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(*) Lugar (Sucursal o Casa) en que se encuentra al momento de generar la presente auto-evaluación

(*) ¿En los últimos 14 días ha viajado a países y/o ciudades en cuarentena?
(*) Durante su vuelo o transporte terrestre se adoptaron a bordo algunas medidas sanitarias? (aislamiento, desinfección, distanciamiento social, aduana sanitaria)
(*) ¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 10 días algunos de los siguientes síntomas, tales como: tos, fiebre (sobre los 37,8 °C), dificultad para respirar, pérdida del sentido del olfato, pérdida del gusto, indigestión, dolor de cabeza?
Si ha consultado médico en los últimos 5 días, indique motivos y dictamen médico


(*) ¿Ha tenido "contacto estrecho" con una persona sospechosa o confirmada como positivo con Coronavirus? ¿Qué es Contacto Estrecho?
-Haber mantenido más de 15 minutos de contacto cara a cara, a menos de un metro, sin mascarilla.

-Haber compartido un espacio cerrado por 2 horas o más, en lugares tales como oficinas, trabajo, reuniones, colegios, entre otros, sin mascarilla.

-Vivir o pernoctar en el mismo hogar o lugares similares a hogar, tales como, hostales, internados, Instituciones cerradas, hogares de ancianos, hoteles, residencias, entre otros.

-Haberse trasladado en cualquier medio de transporte cerrado a una proximidad menor de un metro con otro ocupante del medio de transporte que esté contagiado, sin mascarilla.

(*) Usted o algún miembro de su familia o círculo cercano que ha tenido contacto estrecho, ¿Se ha realizado un examen PCR de COVID-19 (coronavirus), en los últimos 14 días?